Non-contrast-enhanced magnetic resonance angiography for detecting crossing renal vessels in infants and young children: comparison with contrast-enhanced angiography and surgical findings

    Contesto

    L’idronefrosi congenita, la dilatazione del bacinetto renale, è una delle patologie urologiche pediatriche più frequenti, ed è nella maggior parte dei casi causata da una stenosi a livello del giunto pieloureterale, che può essere dovuta a cause intrinseche ed estrinseche. La causa estrinseca più comune, è la presenza di un vaso anomalo aberrante o accessorio, di solito un’arteria polare inferiore che, passando al di sopra della giunzione pieloureterale ed al di sopra dell’uretere prossimale, ne determina una compressione. Diagnosticare la presenza di un vaso polare aberrante od accessorio, nei bambini che hanno una stenosi del giunto pieloureterale è essenziale per la scelta dell’intervento chirurgico più appropriato. L’intervento gold standard è la tecnica chirurgica aperta di Anderson-Hynes di Pieloplastica con resezione del GPU: si tratta di rimuovere la giunzione pieloureterale ostruita, ristabilendo poi il collegamento tra la pelvi e l’uretere.

    Le procedure diagnostiche consolidate per l’identificazione di questi vasi sono:

    • Eco color doppler
    • TC con mdc
    • CE-MRA – RM con mdc

    Tuttavia ognuno di questi approcci diagnostici presenta delle limitazioni.

    Molti ricercatori hanno pubblicati molti dati promettenti sull’utilizzo dell’angio RM senza mezzo di contrasto per la valutazione delle arterie renali negli adulti e nei bambini con più di 4anni. Sulla scia di questi risultati, questo lavoro si propone di:

    • Valutare l’accuratezza diagnostica delle sequenze angiografiche senza mdc, in particolare la balanced triggered angiography without contrast enhancement (B-Trance), nell’identificazione di vasi polari aberranti in bambini con meno di 4anni, e confrontare questi risultati con quelli chirurgici post-intervento.
    • Valutare la concordanza tra l’angio RM senza mdc e quella con l’iniezione ev. di mdc, che è considerata la metodica gold standard

    Materiali e Metodi

    Analisi retrospettiva di tutte le URO-RM eseguite all’IRCCS “Gianna Gaslini” tra Gennaio 2013 e Febbraio 2017. Sono stati inclusi tutti i pazienti pediatrici di età inferiore ai 4anni con una diagnosi ecografica di idronefrosi monolaterale. In questi pazienti la sequenza balanced triggered angiography without contrast enhancement, è stata eseguita in aggiunta al protocollo Uro-RM. Il consenso informato è stato richiesto a tutti i partecipanti. Non è stato richiesto l’approvazione del comitato etico, in quanto è uno studio osservazionale retrospettivo.

    Risultati

    29 pazienti sono stati inclusi. Il disallineamento tra l’angio RM senza e con mezzo di contrasto nell’individuazione delle arterie renali è dell’8%. La divergenza tra l’angio rm senza mdc è i risultati chirurgici sono del 17%, mentre l’angio RM con mdc si discosta del 25%. La sequenza balanced triggered angiography without contrast enhancement, ha una sensibilità del 70%, con 95% I.C.( 35-93%), e una specificità del 93% con 95% I.C. (66-100%). L’angio RM con mezzo di contrasto ha una sensibilità del 56%, con 95% I.C.( 21-86%), e una specificità del 91% con 95% I.C. (59-100%).

    Discussioni e Conclusioni

    L’idronefrosi unilaterale nei bambini e nei giovani adolescenti è nella maggior parte delle volte dovuto ad un’ostruzione del giunto pieloureterale, che può essere causato da cause interne ed esterne. La causa esterna più comune dell’ostruzione pieloureterale è la presenza di un vaso polare aberrante o accessorio che attraversa anteriormente la giunzione pielo-ureterale, e l’uretere prossimale. Allo stato attuale, non ci sono articoli publicati in letteratura riguardo all’attraversamento anteriore di vasi renali in bambini con meno di 4anni. La diagnosi della presenza di un vaso polare che causa l’ostruzione del giunto rappresenta un’indicazione al trattamento chiururgico dovuto al rischio di ischemia. Inoltre questa diagnosi, potrebbe permettere un’opzione chirurgica mini-invasiva, rispetto alla tecnica chirurgica standard, risultando in una minore invasività per il bambino, un minor tempo di ospedalizzazione, quindi di complicanze e costi. È inoltre importante considerare, che l’identificazione di vasi aberranti o accessori, è importante anche se questo non è la causa d’ostruzione del GPU, per il rischio di sanguinamento durante la procedura chirurgica. La Risonanza magnetica senza mezzo di contrasto per l’identificazione dei vasi renali, nei bambini minori di 4anni con diagnosi ecografica di idronefrosi monolaterale, è una tecnica affidabile, valida e sicura in alternativa all’angio RM con mezzo di contrasto.

    Limitazioni

    La limitazione più importante è la scarsa popolosità del campione analizzato. Più studi sono necessari

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