Tecnica di Imaging tridimensionale (Digital Breast Tomosynthesis) per la diagnosi del tumore alla mammella.

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Submission Date: 2019-07-18
Review Date: 2019-07-30
Pubblication Date: 2020-02-18
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Il tumore al seno colpisce una donna su otto nell'arco della vita. È il tumore più frequente nel sesso femminile e rappresenta il 29% di tutti i tumori che colpiscono le donne , con un tasso di mortalità del 17% di tutti i decessi per causa oncologica del sesso femminile. Prima si individua il tumore con una diagnosi precoce, più alte sono le possibilità di curarlo completamente e più lungo è il tempo di recidiva. Il metodo attualmente più diffuso per la diagnosi precoce è la mammografia,. è una tecnica bidimensionale di imaging a raggi X e ciò comporta la sovrapposizione dei tessuti nell'immagine proiettiva incapacità di visualizzare il cancro nel primo stadio. Negli ultimi anni sono state introdotte tecniche di imaging tridimensionali, tra cui la tomosintesi digitale per la diagnosi del tumore alla mammella, tale tecnica ha il vantaggio di effettuare decine di proiezioni,
e non più solo una, da varie viste angolari attorno alla mammella compressa. I benefici maggiori della tomosintesi sono una minore stratificazione dei tessuti del seno, una migliore visibilità delle masse tumorali specialmente per i piccoli tumori, la tomosintesi della mammella fornisce la capacità di visualizzazione di immagini 3D per ottenere una più accurata valutazione delle lesioni consentendo una migliore differenziazione tra tessuti che si sovrappongono.

INTRODUZIONE

Il tumore al seno colpisce una donna su otto nell’arco della vita. È il tumore più frequente nel sesso femminile e rappresenta il 29% di tutti i tumori che colpiscono le donne , con un tasso di mortalità del 17% di tutti i decessi per causa oncologica del sesso femminile. Prima si individua il tumore con una diagnosi precoce, più alte sono le possibilità di curarlo completamente e più lungo è il tempo di recidiva. A questo scopo si effettuano programmi di screening mammografico che negli anni hanno contribuito ad una notevole diminuzione della mortalità delle donne affette da questa patologia. Lo screening per il cancro del seno, secondo le indicazioni del Ministero della salute italiano, si rivolge alledonne di età compresa tra i 50 e i 69 anni e prevede l’esecuzione ogni due anni della mammografia. In questa fascia d’età si concentra infatti la maggior parte dei tumori del seno e, secondo gli esperti dell’Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro (IARC), la partecipazione allo screening organizzato su invito attivo con queste modalità e frequenza, in questa fascia di età, può ridurre del 40 % la mortalità per questa malattia. Ci sono molti studi che offrono stime diverse su questo tema, ma quella del 35-40 per cento resta attualmente la stima più affidabile. Da tempo si discute dell’opportunità di anticipare questi controlli, e in alcune regioni italiane i programmi di screening già coinvolgono le donne più giovani, in particolare quelle tra i 45 e i 49 anni, con una mammografia ogni anno. Allo stesso tempo, l’allungamento della vita e il protrarsi di un buono stato di salute inducono a pensare che possa essere vantaggioso prolungare la fascia di età in cui offrire lo screening fino a 74 anni, ma sui vantaggi di questa strategia l’Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro non ha ancora raccolto prove convincenti. Il metodo attualmente più diffuso per la diagnosi precoce è la mammografia, un esame effettuato tramite una radiografia proiettiva con l’impiego di una bassa dose di raggi X. La mammografia digitale (DM) è una tecnica bidimensionale di imaging a raggi X e ciò comporta la sovrapposizione dei tessuti nell’immagine proiettiva. Ciò può creare due problemi: il tessuto ghiandolare denso sopra o sotto la lesione in esame può ridurre la visibilità della lesione (ridotta sensibilità), oppure due o più caratteristiche tessutali normali che sono separate solo verticalmente (nella direzione del fascio) possono apparire come se fossero una proiezione di una lesione (ridotta specificità). Questi due fenomeni possono diminuire ulteriormente per le donne con un seno denso. Ciò produce un’immagine che può essere difficile da interpretare, richiami non necessari, incapacità di visualizzare il cancro nel primo stadio. Per superare la perdita di informazioni nella terza dimensione sono stati sviluppati due nuovi metodi di imaging: Tuttavia negli ultimi anni sono state introdotte tecniche di imaging tridimensionali, tra cui la tomosintesi digitale per la diagnosi del tumore alla mammella, tale tecnica ha il vantaggio di effettuare decine di proiezioni, e non più solo una, da varie viste angolari attorno alla mammella compressa. Con opportuni algoritmi di analisi digitale si può ricostruire l’anatomia dei tessuti mammari in diversi piani trasversi alla direzione del fascio ed ottenere una risoluzione tridimensionale della presenza e della posizione delle eventuali lesioni. Inoltre si ha una maggiore capacità di riconoscere le microcalcificazioni e le forme tumorali già nel primo stadio.

MATERIALI E METODI

Tomosintesi mammografica digitale – Digital Breast Tomosynthesis (DBT).Il principio su cui si basa la DBT è la possibilità di ricostruire un oggetto  tridimensionale attraverso un certo numero di sue proiezioni bidimensionali. La procedura per la tomosintesi è simile a quella della mammografia (DM), con la differenza che il tubo a raggi X ruota su un piano attorno alla mammella ferma e compressa dal piatto di compressione, così si acquisisce un’immagine per ogni posizione del tubo a diverse angolazioni.

Figura 1. Rappresentazione posizionamento paziente
Figura 2. Selenia dimensions mammography system

Durante l’acquisizione il rivelatore può  essere statico o ruotare per mantenere la superficie superiore normale al tubo a raggi X . Il set di proiezioni acquisite viene filtrato e retroproiettato, cioè elaborato da un algoritmo di ricostruzione che sfrutta la diversa posizione nelle proiezioni dello stesso tessuto per calcolare la loro posizione verticale, così si stima la distribuzione 3D dei tessuti.

Figura.3 Display ad alta risoluzione
Figura.4 sistema DBT : rivelatore full field, un supporto e un piatto di compressione per il seno, e un tubo a raggi x.

Ogni strato corporeo viene suddiviso in unità di volume elementari, chiamati voxel (VOlume x ELement). Le dimensioni dei voxel dipendono dalla collimazione del fascio di raggi X e dalla dimensioni dei singoli rivelatori. Questa tecnologia permette di ricostruire a posteriori tutte le fette dell’oggetto a partire dalle immagini di proiezione che sono state memorizzate. Il vantaggio è che con la dose di radiazione di una scansione di acquisizione, si può ottenere una serie completa di fette e quindi di informazioni in 3D. I dati relativi all’attenuazione del fascio per ogni singolo voxel rappresentano la proiezione di un dato oggetto interposto tra la fonte ed il rivelatore dei raggi X. La singola proiezione non include alcuna informazione su dove le masse più o meno opache sono incontrate. Se lo stesso oggetto è proiettato di nuovo dopo aver ruotato il tubo a raggi X, l’immagine del nuovo assorbimento sarà diversa e dunque apporterà informazioni sulla distribuzione spaziale  delle masse opache nell’oggetto. Successivamente grazie alla tecnica matematica “shift-and-add” si ha un’idea di come le masse siano spazialmente distribuite . L’algoritmo infatti opera sulle immagini bidimensionali spostando (shift) le proiezioni relative e addizionando (add) il segnale, per ottenere così una ricostruzione del volume della mammella. Quest’ultimo viene poi campionato per mettere a fuoco le strutture sui diversi piani. Le immagini sul piano in esame sono rafforzate, mentre quelle sugli altri piani attenuate. Un’analisi matematica mostra che la procedura di shift-and-add è equivalente al processo di retroproiezione in quanto tutti i raggi sono accumulati nei voxel ai quali contribuiscono. Ricostruendo tutte le immagini si ottiene l’immagine in 3D dell’oggetto studiato.

Figura 5. Procedura di shif-and-add, sul lato destro e su quello sinistro si vede come le immagini devono essere spostate per ricavare i piani corrispondenti.

 La DBT consiste negli stessi componenti basici della DM: un rivelatore digitale a campo pieno diretto o indiretto, un supporto per la mammella, un piatto di compressione e un tubo a raggi X montato su di un braccio. L’aggiunta che trasforma una mammografia in tomosintesi è la capacità del tubo a raggi X di ruotare attorno ad  un punto vicino o sopra al rivelatore e un rivelatore con un tempo di lettura dei dati (readout) relativamente veloce. Naturalmente, altre modifiche sono state implementate per ottimizzare il sistema di acquisizione, incluso per esempio un diverso filtro per lo spettro dei raggi X e il pixel binning. Un altro sistema che differisce da quello tradizionale full-field è quello basato sul rivelatore a conteggio di singolo fotone. In questo sistema il centro di rotazione è al di sotto della mammella. I vantaggi di questo sistema includono una dispersione del segnale molto bassa, nessun rumore elettrico, e un’alta efficienza quantica. I rivelatori per la DBT devono realizzare capacità additive. Queste includono: un tempo di lettura più veloce per minimizzare il tempo totale di acquisizione di tutte le proiezioni, – la capacità di minimizzare gli effetti di ghosting (l’uso eccessivo del rilevatore può usurarlo e creare un “fantasma”, ovvero una macchia che rimarrà per qualunque oggetto si vuole poi rilevare) e di lag (una volta acquisita un’immagine occorre aspettare del tempo per l’immagazzinamento dei dati altrimenti si creano delle sovrapposizioni) che introducono artefatti nell’immagine. A causa della geometria limitata della DBT, le immagini ricostruite sono affette dalla presenza di artefatti. Gli oggetti esaminati tendono a diventare meno nitidi quando il lettore scorre tra le slice,invece che scomparire completamente. Questo è più evidente per oggetti di grandi dimensioni, che possono persistere per diversi  piani anche dopo che si è superato il bordo dell’oggetto (ad esempio alcuni dettagli della mammella possono essere osservati anche diversi millimetri sopra il piano di compressione della mammella nella ricostruzione). Oggetti larghi e ad alto contrasto possono produrre streak artifacts che si manifestano come oggetti sovrapposti che convergono quando il lettore scorre verso il piano in cui è presente l’oggetto che ha prodotto l’artefatto .Gli staircase artifacts  possono verificarsi in presenza di bordi netti, perpendicolari alla direzione dello scan. Lo scatter dei raggi-X e l’indurimento del fascio portano alla comparsa di cupping artifacts . Uno degli obiettivi principali della tomosintesi è quello di realizzare una qualità di immagine che renda i massimi benefici clinici con una dose di radiazione uguale o anche minore rispetto a quella della mammografia. I parametri che influiscono sulla qualità dell’immagine sono: la qualità di ogni proiezione, il numero di proiezioni, il range angolare coperto e l’algoritmo di ricostruzione. Massimizzando il range angolare e il numero di proiezioni si avrà la qualità di immagine migliore e aumentando il range angolare si migliora la risoluzione in profondità dell’oggetto poiché oggetti a profondità diverse possono essere separati meglio, di conseguenza si riduce la larghezza delle slice, la sovrapposizione dei tessuti e la quantità di artefatti fuori piano. Per quanto riguarda il numero di proiezioni invece, l’abilità di massimizzarlo è limitata dall’esposizione totale disponibile per tutte le proiezioni, dal momento che la dose stabilita per il paziente deve essere limitata. Aumentare il range angolare, invece, comporta una maggiore obliquità nell’angolo di incidenza, il quale a sua volta porta a una degradazione della risoluzione spaziale. il range angolare, comporta un piccolo miglioramento del profilo verticale del rapporto contrasto-rumore (CNR) per microcalcificazioni più grandi, ma non fa alcuna differenza per calcificazioni più piccole, mentre la qualità dell’immagine trasversale (in-plane) peggiora al crescere delle proiezioni. In ultimo la qualità di ogni proiezione è determinata dalla dose di radiazione e dal rivelatore usato; un’alta efficienza quantica (QE) dei rivelatori può fornire immagini con un alto rapporto segnale/rumore (SNR) nonostante sia necessaria una bassa esposizione ai raggi X. Uno dei problemi da affrontare nella procedura di tomosintesi è come suddividere al meglio l’esposizione totale disponibile tra le proiezioni. Poiché la DBT è stata proposta come tecnica sostitutiva della DM sia per il contesto di screening che per quello diagnostico, si è convenzionalmente imposta come condizione ideale che la dose ricevuta dalla mammella durante l’acquisizione dovesse essere circa equivalente a quella impiegata per un classico esame di screening mammografia (3-5 mGy). Tuttavia, la dose di radiazione necessaria  per l’acquisizione tramite DBT è generalmente più alta rispetto a quella impiegata per ottenere una mammografia digitale standard. Infatti, nonostante nella tomosintesi la dose per proiezione sia mantenuta bassa, sono necessarie immagini proiettive multiple (da 9 a 25 nei sistemi clinici odierni) per permettere la ricostruzione volumetrica. Questo porta inevitabilmente ad un aumento del livello della dose. A seconda dell’apparato, del numero di proiezioni, del tubo a raggi-X e del tempo di esposizione, il rapporto tra il livello della dose impiegato in un acquisizione tramite tomosintesi e quello impiegato per una mammografia è generalmente compreso tra 1 e 2. A questo punto ci si pone  il problema di come dovrebbe essere strutturato un esame di tomosintesi completo. Il protocollo clinico generalmente utilizzato negli studi di screening ha incluso la mammografia e la tomosintesi combinata. Quasi la totalità dei risultati pubblicati mostra delle performance cliniche migliorate con l’uso combinato di tomosintesi e mammografia rispetto all’impiego della sola mammografia.

discussione

Normalmente l’esame mammografico viene eseguito acquisendo due proiezioni (two-views), con la mammella compressa in posizione cranio-caudale (CC) e in posizione mediolaterale-obliqua (MLO), rispettivamente (figura n°1). In entrambi i casi il tubo e il rivelatore sono perpendicolari, ma in CC la mammella viene compressa dall’alto al basso” con l’asse tubo-rivelatore verticale,mentre in MLO la mammella viene compressa in diagonale”, per includere anche il cavo ascellare, e l’asse tubo-rivelatore e’ ruotato di circa 45gradi. La doppia proiezione e’ stata introdotta proprio per ridurre gli effetti del rumore anatomico dovuto alla geometria proiettiva. Quando e’ stata introdotta la tomosintesi, la modalità di posizionamento della mammella e’ rimasta invariata i ricercatori si sono chiesti se fosse ancora necessario mantenere entrambe le proiezioni CC e MLO oppure se una proiezione (one-view) fosse sufficiente, dal momento che la tomosintesi riduce l’effetto di sovrapposizione dei tessuti. Tuttavia, essendo la conduzione di uno studio clinico molto lunga e complessa, la maggior parte degli studi clinici e’ stata disegnata mantenendo un approccio conservativo, ovvero acquisendo sia la mammografia che la tomosintesi bilaterali in due proiezioni e confrontando la mammografia (two-view FFDM) con la combinazione di mammografia e tomosintesi (two-view FFDM + two-view DBT). Pochi studi sono stati condotti acquisendo la mammografia in due proiezioni e la tomosintesi soltanto in MLO.

Esame Mammografico
Esame Tomosintesi
Figura n°2: (Sinistra) Mammella compressa in posizione CC. (Destra) Mammella compressa in posizione MLO.

Vantaggi clinici della tomosintesi: screening e setting diagnostico

I vantaggi clinici della tomosintesi, principalmente valutati come tecnica di imaging aggiuntiva all’esame mammografico, variano a seconda della popolazione di pazienti coinvolta nello studio. La distinzione principale viene generalmente fatta tra popolazione di screening, ovvero donne sane che vengono invitate ad eseguire un test (Europa) o si presentano spontaneamente a scopo

preventivo (USA), e popolazione diagnostica”, ovvero donne che si presentano presso un centro senologico per qualche motivo (sintomi oppure indicazioni di altro medico

sulla base di un qualche tipo di sospetto). Anche se la distinzione non sempre e’ cosi netta, il numero di lesioni maligne presenti nelle due popolazioni (prevalenza) e’ nettamente diverso: molto basso (alcune unità per migliaia di donne screenate) nel caso dello screening, molto alto nel

caso della popolazione diagnostica. Anche il disegno degli studi clinici e i parametri utilizzati per misurare le performance variano a seconda della popolazione. In tutti i tre trial europei pubblicati relativi all’applicazione della tomosintesi allo screening, si e’ misurato un significativo incremento del CDR ( il numero di tumori diagnosticati per migliaia di donne sottoposte a esame mammografico di screening), ovvero l’aggiunta della tomosintesi alla mammografia permette di trovare un numero maggiore di cancri rispetto alla sola mammografia. In particolare, il trial di Malmo , unico disegnato per confrontare la mammografia con una sola proiezione di DBT, ha permesso di ipotizzare che l’aumento di CDR sia dovuto essenzialmente alla tomosintesi.Per quanto riguarda il tasso di richiami, si può osservare come  questo sia diminuito in due casi su tre con l’introduzione della tomosintesi e leggermente aumentato nel trial di Malmo. Va comunque sottolineato che essendo il tasso di richiami negli screening europei già estremamente basso, l’uso della tomosintesi difficilmente potrà abbattere di molto tale parametro. Situazione completamente diversa si ha negli Stati Uniti, dove il tasso di richiami e’ nettamente superiore a quello europeo. L’applicazione della tomosintesi al setting diagnostico (popolazione sintomatica o con prevalenza di cancro superiore a quella dello screening) ha dato comunque risultati positivi, anche se molto più difficili da confrontare a causa delle differenze sostanziali nel disegno degli studi. In generale, la DBT in aggiunta alla mammografia, ha migliorato significativamente la conspicuity delle lesioni di tipo massa o distorsione strutturale, visualizzando delle caratteristiche (bordi netti o sfumati,volume, ecc) che permettono una diagnosi più accurata.

Tabella I: Risultati di screening europei
Tabella II: Risultati di screening americani
Molti studi in ambito diagnostico hanno dimostrato un miglioramento sia della sensibilità che della specificità rispetto alla mammografia, cioè delle performance diagnostiche.

conclusione

La DBT ha il potenziale per poter sostituire in futuro la mammografia per lo screening del cancro al seno. I benefici maggiori della tomosintesi sono una minore stratificazione dei tessuti del seno, una migliore visibilità delle masse tumorali specialmente per i piccoli tumori, un aumento della sensibilità e un miglioramento della specificità. La tomosintesi della mammella fornisce la capacità di visualizzazione di immagini 3D per ottenere una più accurata valutazione delle lesioni consentendo una migliore differenziazione tra tessuti che si sovrappongono. Un basso tasso di richiamo, un più alto valore di predittività di positività per raccomandare la procedura di biopsia,un più alto tasso di rilevamento di tumore. Con questa metodica è possibile rilevare alcune patologie che nell’immagine mammografica erano nascoste e rese individuabili grazie all’eliminazione del rumore della struttura . Studi europei e statunitensi su larga scala mostrano che la DBT+DM, rispetto alla DM, permette tassi d’individuazione del cancro più alti, aumentando

l’efficienza dello screening per il cancro alla mammella. L’impiego della DBT può diminuire i richiami e quindi ridurre sia i costi che lo stress causato a seguito del richiamo per falso positivo.

References

http://www.airc.it/tumori/tumore-al-seno.asp

 I. Sechopoulos, A review of the breast tomosynthesis. Part I. The image acquisition process, Med. Phys. 40 (1), January 2013

T. Mertelmeier, J. Speitel and C. Frumento, 3D breast tomosynthesis intelligent technology for clear clinical benefits, Siemens White Paper,

  I. Sechopoulos, A review of the breast tomosynthesis. Part II. Image reconstruction, processing and analysis, and advanced applications, Med. Phys. 40 (1), January 2013

F. H. Attix, Introduction to radiological physics and radiation dosimetry, WILEY-VCH Verlag GmbH & Co. KGaA

N. Tomic, S. Devic, F. DeBlois, and J. Seuntjens, Reference radiochromic film dosimetry in kilovoltage photon beams during CBCT image acquisition, Med. Phys. 37 (3), March 2010

Rose SL, Tidwell AL, Bujnoch LJ, Kushwaha AC, Nordmann AS, Sexton R Jr. Implementation of

breast tomosynthesis in a routine.

screening practice: an observational study. AJR 2013; 200,1401{1408 Goodsitt Mitchell, The history of tomosynthesis. Tomosynthesis Imaging, 19 Aprile 2016,1-30  Gotzsche PC, Jorgensen KJ., Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev 2013, Article

Number:CD001877  Gur D, Zuley ML, Anello MI, Rathfon GY, Chough DM, GanottMA, et al.

Digital breast tomosynthesis: observer performance study. AJR Am J Roentgenol 2009;193,1-32

 Hambly NM, McNicholas MM, Phelan N, et al. Comparison of digital mammography and scree _

lm mammography in breast cancer screening: a review in the Irish breast screening program. AJR

AmJ Roentgenol 2009;193:1010-8 Hammerstein G.R., Miller D.W., White D.R. et al. Absorbed

radiation dose in mammography. Radiology 130,2979,485{491 Haas BM, Kalra V, Geisel J, Raghu

M, Durand M, Philpotts LE.Performance of digital breast tomosynthesis compared to conventio-

nal digital mammography for breast cancer screening.Radiology 2013,269,694{700

 Hodgson Robert, Sylvia H. Heywang-Kobrunner, Susan C. Harvey, Mary Edwards, Javed Shaikh,

Mick Arber, Julie Glanville, Sy-stematic review of 3D mammography for breast cancer screening

The Breast 27 (2016):52-61 Houssami N. , Skaane P. Overview of the evidence on digital breast

tmosynthesis in breast cancer detection. Breast 2013;22,1-17Lang K, Andersson I, Rosso A, et al.

Performance of one-view breast tomosynthesis as a stand-alone breast cancer screening modality:

results from the Malmo Breast Tomosynthesis Screening Trial,a population-based study. Eur

Radiol 2016, 26,184{190 Lauby-Secretan B, Scoccianti C, Loomis D, et al. Breast-cancer

screening-viewpoint of the IARC Working Group. N Engl J Med 2015;372:2353-8

McCarthy AM, Kontos D, Synnestvedt M, et al. Screening out-comes following implementation of

digital breast tomosynthesis in ageneral population screening program. J Natl Cancer Inst

2014,423-45 Mertelmeier Thomas, Filtered backprojection-based methods for

tomosynthesis image. Tomosynthesis Imaging, 19 Aprile 2016,57-74 Nishikawa, R. M., I. Reiser et

al. A new approach to digital breast tomosynthesis for breast cancer screening. Proc SPIE 6510,

Medical Imaging 2007: Physis of Medical Imaging,2007,70-92 Kempston MP, Mainprize JG, Ya_e

MJ. Evaluating the e_ect of dose on reconstructed image quality in digital tomosynthesis. Lect

Notes Comput Sci 2006;4046:490{7Park JM, Franken EA Jr, Garg M, Fajardo LL, Niklason LT,

Breast tomosynthesis: present considerations and future applications. Radiographics 2007;27,112-

32 Reiser I, Nishikawa RM., Task-based assessment of breast tomo-synthesis: e_ect of acquisition

parameters and quantum noise. Med Phys 2010;37(4):1591{600 Ren, B., C. Ruth et al. Design and

performance of the pro-totype full _eld breast tomosynthesis system with selenium based

at panel detector. Medical Imaging 2005: Physics of Medical Imaging;550,2005,34-68

 Rose SL, Tidwell AL, Bujnoch LJ, Kushwaha AC, Nordmann AS,Sexton R Jr. Implementation of

breast tomosynthesis in a routine screening practice: an observational study. AJR 2013;

200,1401{1408 Sechopoulos I, A review of breast tomosynthesis. Part I. The image acquisition

process. Medical physics 40.1 (2013),221-50 Sechopoulos I, Ghetti C., Optimization of the

acquisition geometry in digital tomosynthesis of the breast. Med Phys 2009;36(4):1199{207

 Shulman LN, Willett W, Sievers A, et al. Breast cancer in deve-loping countries: opportunities for

improved survival. J Oncol 2010,2010,95-167 Skaane P, Bandos AI, Gullien R, et al. Comparison

of digital mam-mography alone and digital mammography plus tomosynthesis in a population-

based screening program. Radiology 2013, 267,47{56Svahn TM, Houssami N, Sechopoulos I,

Mattsson S, Review of ra-diaton dose estimates in digital breast tomosynthesis relativo to those

in two-view full-_eld digital mammography. The Breast 24,2014,93-99Tushita Patel, Heather

Peppard, Mark B. Williams, E_ects on image quality of a 2D antiscatter grid in x-ray digital breast

to-mosynthesis: Initial experience using the dual modality (x-ray and molecular) breast

tomosynthesis scanner. Med Phys. 2016 Apr;43(4):1720{1735 United States Preventive Services

Task Force, Preventive services task force recommendation statement. Ann Intern Med

2009;151:716-26Vinnicombe S, Pinto Pereira SM, McCormack VA, et al. Full-_eld digital versus

screen-_lm mammography: comparison within the UK breast screening program and systematic

review of published data.Radiology 2009;251:347-58Wu G., Mainprize J. G., Boone J. M., and

Ya_e M. J., Evaluation of scatter e_ects on image quality for breast tomosynthesis. Med.Phys. 36,

2009,4425{4432Ya_e Martin, James G. Mainprize, Digital Tomosynthesis: Technique. Radiol.Clin.

Am 52, 2014,489-497 Young S., Bakic P.R., Myers KJ. et al. A virtual trial framework for

quantifying the detectability of masses in breast tomosynthesis projection data. Medical Physics

2013;40(5):1{15Zhao Wei, Detectors for tomosynthesis. Tomosynthesis Imaging,19 Aprile

2016,4254United States Preventive Services Task Force, Preventive services

task force recommendation statement. Ann Intern Med 2009;151:716-26

Imm.2,3,4.Selenia dimensions mammography system A.U.O. “FEDERICO II” di Napoli