Alterazioni del cavo orale e qualità della vita nel paziente sclerodermico. Aspetti clinici. Capillaroscopici e condizionamenti psicologici


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Submission Date: 2019-12-08
Review Date: 2019-12-23
Pubblication Date: 2020-01-08
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Abstract:

La Sclerosi Sistemica è una malattia infiammatoria del tessuto connettivo caratterizzata da una risposta autoimmune che causa vasculopatia e accumulo di collagene nella pelle e negli organi interni.
Obiettivo: verificare gli effetti della malattia sul cavo orale del paziente sclerodermico e la sua influenza sulla qualità della vita, analizzando aspetti clinici, capillaroscopici e psicofisici.
A tal fine è stato condotto uno studio osservazionale su 25 pazienti affetti. Sono stati rilevati indici specifici per la valutazione dello stato di salute dento-parodontale, eseguita la capillaroscopia orale e somministrati test per verificare l'impatto della patologia sulla qualità della vita. E’ stato impostato un protocollo preventivo-terapeutico per alleviare la sintomatologia presente e ritardare la progressione delle patologie orali.
La deformità delle mani, l’ipomobilità di lingua e labbra, la microstomia e la xerostomia, compromettono le condizioni di igiene orale dei pazienti sclerodermici . La presenza di ectasie, microemorragie e megacapillari alterano gravemente il microcircolo. La progressiva disabilità, i continui cambiamenti del loro aspetto e le sofferenze fisiche favoriscono il peggioramento della qualità della vita
Sulla base dei dati emersi, risulta fondamentale la collaborazione dell’igienista dentale con il reumatologo per l’attuazione di un piano personalizzato che consideri in modo prioritario il contesto bio-psico-sociale del paziente.

Introduzione

La sclerosi sistemica (SSc), è una malattia infiammatoria del tessuto connettivo, caratterizzata da alterazioni della risposta immunitaria cellulare e umorale e da una caratteristica vasculopatia degli elementi del microcircolo e delle arterie muscolari di piccolo calibro. L’accumulo di collagene e altri componenti della matrice connettivale (fibrosi), si verifica, a carico della cute e dei vari organi interni: cuore, polmone, rene, articolazioni, tendini, muscoli e apparato gastroenterico dall’oro-faringe  al retto (1, 2).

Manifestazioni orali nel paziente sclerodermico

Le alterazioni del cavo orale nel paziente sclerodermico rappresentano una conseguenza diretta sia della sostituzione da parte del collagene dei normali tessuti, sia del deposito del collagene stesso intorno a strutture nervose e vascolari.

Le manifestazioni più frequenti, presenti in circa il 40% dei pazienti con Sclerosi Sistemica, che  coinvolgono il cavo orale sono:

  • xerostomia
  • microstomia
  • carie
  • aumento del rischio di malattia parodontale
  • erosione dello smalto
  • riassorbimento mandibolare
  • neuropatia del trigemino
  • telangectasie del viso e delle mucose (14)

La capillaroscopia orale nella Sclerosi Sistemica.

La capillaroscopia orale è un’indagine strumentale non invasiva fondamentale per la valutazione del microcircolo. Suscita grande interesse, per la possibilità di osservare in vivo vasi di piccole dimensioni grazie all’ausilio di un video-microscopio che, offre la possibilità di fotografare immagini (35).

La capillaroscopia rientra tra gli esami indispensabili per la diagnosi di vasculopatie e  microangiopatie. Le lesioni anatomo-patologiche hanno un ruolo fondamentale nell’aggravamento di tali patologie. Le indagini strumentali, indispensabili per completare l’esame clinico, permettono la valutazione morfologico-funzionale delle condizioni del microcircolo  distrettuali.

La capillaroscopia è un esame non invasivo, innocuo,  ripetibile , dai costi relativamente contenuti con cui è possibile controllare in vivo ed in tempo reale lesioni vascolari, monitorando nel tempo l’andamento delle vasculopatie periferiche (36).

Le condizioni patologiche differiscono dalla normalità per la presenza di variazioni che interessano: il diametro, la lunghezza dei vasi, l’organizzazione micro circolatoria, la morfologia. Le cellule adibite alla difesa svolgono la loro funzione (apoptosi), grazie all’espressione di recettori della parete endoteliale. Alterazioni della apoptosi, comportano una maggiore vulnerabilità del soggetto. Il contatto di linfociti e plasmacellule con la parete vascolare conferma il coinvolgimento  del parodonto (apparato di sostegno del dente).  Questi dati morfologici appaiono rilevanti in particolari patologie, come la Sclerosi Sistemica, dove le alterazioni capillari coinvolgono oltre al letto ungueale anche il microcircolo della mucosa parodontale. Queste variazioni sono fondamentali nella patogenesi e nel trattamento delle alterazioni parodontali nei pazienti con SSc (37, 47).

La classica unità capillare, meglio nota come unità microvascolare è costituita da:

  • Una componente arteriosa che corrisponde alla porzione terminale del ramo arterioso periferico di piccolo calibro, con una parete estremamente sottile;
  • Una componente capillare maggiormente coinvolta negli scambi trofico-metabolici tra sangue e tessuti. La parete dei capillari modula la propria permeabilità passiva in risposta alle sollecitazioni e ciascun capillare modifica il proprio calibro in seguito al passaggio di stato da sol a gel e viceversa, dei mucopolisaccaridi endocapillari.
  • Una componente venosa, chepuò essere post-capillare e rappresenta una riserva della funzione capillare e collettrice, con un diametro crescente ed una parete ricca di cellule muscolari lisce.
  • Incostante componente anatomica arterio-venulare che può essere di Tipo I costituito da connessioni dirette (shunts preterminali) ed un Tipo II più complicato per la presenza di un ulteriore segmento interposto fra quello arterioso e quello venoso,
  • Componente perivascolare è infine costituita dai mastociti e prende legami con il sistema peri-linfatico dai capillari linfatici; anastomosi fondamentale poiché ha la funzione di regolare gli scambi fra sangue e tessuti e di garantire il drenaggio.

Il microcircolo presenta delle differenze di posizione, forma, calibro e microangiotettonica, con una variabilità interindividuale ampliamente dimostrata con la capillaroscopia.

Analisi del microcircolo nella mucosa orale

La capillaroscopia orale trova  indicazione in tutte le patologie che comportano anomalie anatomiche e funzionali del microcircolo. Molti studi dimostrano come tale tecnica rappresenti un’interessante indagine complementare o alternativa alla capillaroscopia periungueale.

I vantaggi dell’indagine strumentale  comprendono  facilità e rapidità di accesso ed esecuzione, ridotta influenza di stimoli meccanici e chimici presenti a livello orale,  minore sensibilità della mucosa orale nel confronti del freddo, assenza di invasività, basso costo e  possibile valore predittivo di  una patologia.

I limiti possono riguardare difficoltà: di posizionamento della sonda,  di immobilizzare la testa del paziente, movimenti dovuti alla respirazione,   insufficiente visibilità dei capillari e variabilità del pattern cosiddetto “normale”.

Con l’introduzione della tecnica della Videocapillaroscopia a  Sonda ottica a Luce polarizzata sono state superate tutte le problematiche legate alle metodiche della capillaroscopia classica. Un esempio può essere la difficoltà di analizzare in maniera precisa alcune sedi anatomiche poiché l’obiettivo del capillaroscopio tradizionale rimane fisso e le variazioni spaziali del campo ottico richiedono il movimento della sede anatomica stessa, che ovviamente, risulta ampio e non controllabile. Tale difficoltà invece, non sussiste con la videocapillaroscopia in cui è l’obiettivo che si sposta, a piacimento dell’osservatore.


Fig.1: Videocapillaroscopio a sonda ottica e luce polarizzata

L’impiego di questa nuova tecnica ha permesso di esplorare distretti poco conosciuti, documentando come i capillari delle diverse regioni cutanee e/o mucose differiscano per posizione, calibro, forma e microangiotettonica. La digitalizzazione ha inoltre garantito la standardizzazione dei parametri quali diametro, lunghezza, morfologia dei vasi,  la densità capillare ed il flusso ematico, consentendo di confrontarli nel tempo. Si deduce bene come questo esame può essere eseguito anche in campo odontoiatrico a livello delle mucose del cavo orale.

Da un’indagine bibliografica risulta che è necessario valutare le condizioni del microcircolo attraverso dati parametrici e dati non parametrici.

 Dati non parametrici:

  • Visibilità delle anse: difficoltà di messa a fuoco (punteggio da 0 a 4);
  • Orientamento rispetto alla superficie: (punteggio A, B, o AB). (A) andamento parallelo rispetto alla superficie, (B) andamento perpendicolare, (AB) andamento sia parallelo che perpendicolare;
  • Presenza di microemorragie: (Punteggio 0 o 1). (0) assenza, (1) presenza.
  • Caratteristiche delle anse capillari: (punteggio 0 o 1). (0) assenza, (1) presenza.  

Fig.2

Dati parametrici:

  • Densità capillare: numero di anse presenti per unità di superficie;
  • Calibro delle anse, (in genere è compreso tra i 4 ed i 14 µ ed il valore è ottenuto dalla media di due osservazioni per ogni area controllata).

Entrambi i valori sono ottenuti dalla media di due osservazioni per ogni area (38)


Fig.3: Capillaroscopia gengivale. Paziente sano (sinistra) e malato (destra) a confronto.

 


Fig.4: Capillaroscopia labiale. Paziente sano (sinistra) e malato (destra) a confronto.

 

Aspetti psicologici del paziente sclerodermico

 L’ interessamento cutaneo e dei vari organi ed apparati, nei pazienti affetti da  SSc, è responsabile della minore aspettativa di vita e della sua alterata qualità.  Ai  comuni sintomi come: dolore, problematiche gastrointestinali, deformità articolare, limitazione nei movimenti, dispnea, disturbi del sonno;  si associano disturbi psichiatrici, quali ansia e depressione,  come conseguenza diretta della cronicità che  caratterizza la patologia stessa. (39; 40). Alti livelli di dolore cronico, stanchezza, insoddisfazione per il loro aspetto e disabilità generale , rendono i pazienti con SSc particolarmente a rischio per gli stati depressivi.  La patologia spesso  induce modifiche estetico-funzionali alle parti visibili del corpo (mani,  bocca,  viso),  con insoddisfazione per la propria immagine così ampia da essere paragonata a quella dei pazienti con gravi ustioni.  I pazienti affetti da SSc,  comunemente segnalano difficoltà nel prendersi cura del loro aspetto, ad eseguire lavori domestici, portare avanti impegni lavorativi o partecipare ad attività per il tempo libero. 

La  bocca ed il volto sono spesso coinvolti nello sviluppo della patologia e i pazienti spesso lamentano preoccupazioni estetiche, microstomia, riduzione ed alterazione della dentizione, ipomobilità della lingua e xerostomia, che possono ridurre l’ idoneità al lavoro (42).

Anche in Italia un’alta percentuale di pazienti sclerodermici (33,4%) presenta sintomi depressivi classificabili da lievi a severi. Le manifestazioni depressive sono correlate  alla percezione individuale della gravità di malattia.  E’ emerso come i soggetti che giudicano severo un qualsiasi aspetto della propria malattia, ad eccezione di quello gastroenterico, siano più a rischio di una deflessione dell’umore. I pazienti sclerodermici modificano frequentemente i propri rapporti sociali in ragione delle alterazioni fisiche conseguenti alla malattia, atteggiamento  più evidente e marcato nelle persone giovani e in quelle depresse.

Tale riscontro suggerisce la necessità di sviluppare indici e scale di valutazione oggettiva, sia delle alterazioni estetiche legate alla malattia che delle conseguenze cognitive e affettive, al fine di individuare  soggetti a rischio con condotte di isolamento sociale e  fornire loro un adeguato ascolto  da parte del curante  o di un opportuno supporto psicologico (43).

In questi pazienti spesso si riscontra sofferenza emotiva, insoddisfazione di vita,  maggiore utilizzo di assistenza sanitaria, comorbidità e mortalità,  non solo  come semplice conseguenza della malattia medica.  I  disturbi dell’ umore hanno, infatti,  il loro  impatto sulla salute fisica, sia attraverso percorsi fisiologici che attraverso processi cognitivi, comportamentali e sociali. Sintomi di depressione sono associati ad una scarsa compliance  ai regimi di trattamento medico, con  probabilità ridotta di modificare comportamenti dannosi, come il fumo, l’isolamento sociale con  minore probabilità di aumentare il sostegno sociale (41).

Una corretta informazione multisciplinare fornita da reumatologo,  dermatologo, medico generico  psicologo o  psichiatra, può mitigare l’ansia per il decorso della malattia, e migliorare il coping dei pazienti, ovvero la capacità di “cercare alleanza”, “acquisire auto-responsabilità” e “pensare positivo”. Queste abilità possono essere potenziate da gruppi di auto-aiuto, e nelle malattie rare e invalidanti come la Sclerosi Sistemica, i pazienti e le associazioni familiari possono promuovere il passaggio da una “malattia equilibrata” ad un “paziente equilibrato”. L’intervento dello psichiatra, indispensabile in caso di gravi danni alla salute mentale, può essere rinviato o sostituito da auto-aiuto o da psicoterapia di sostegno, attraverso meccanismi che riducono la risposta allo stress.

L’eterogeneità della SSc, la sua gravità, e la varietà delle sue conseguenze su organi ed apparati, richiede un approccio multidisciplinare e un’alleanza tra pazienti ed operatori sanitari (45; 46)

Studio osservazionale sulle manifestazioni orali nel paziente sclerodermico.

Scopo del lavoro

Scopo dello studio, verificare la presenza di alterazioni nel cavo orale del paziente sclerodermico e l’influenza della malattia sulla qualità della vita,  analizzando  aspetti clinici, capillaroscopici e psicofisici.

Obiettivi

Obiettivo primario: analizzare i dati clinici, le manifestazioni del cavo orale, le alterazioni vascolari del microcircolo; valutare il livello delle abilità funzionali manuali; verificare i livelli di ansia e depressione, al fine di mostrare l’influenza della Sclerodermia  sul cavo orale e sulla qualità della vita.

Obiettivo secondario: impostare un protocollo preventivo/terapeutico personalizzato per alleviare la sintomatologia e ritardare la progressione delle patologie orali.

Materiali e metodi

A 25 pazienti con diagnosi di Sclerosi Sistemica afferenti al reparto di Reumatologia del Policlinico di Bari, di età compresa tra i 28 e 75 anni (età media 54 anni), è stata eseguita una completa anamnesi generale. E’ stata indagata l’eventuale familiarità con patologie autoimmuni, l’epoca di insorgenza dei sintomi e l’anno di diagnosi. Sono stati raccolti i dati relativi alla terapia farmacologica attuale e pregressa (scheda di valutazione del paziente), i risultati della capillaroscopia periungueale e del Rodnan Skin thickness, atto a valutare il grado di ispessimento cutaneo del volto e delle mani.

Ai pazienti afferenti all’ambulatorio di Reumatologia per visita di controllo è stato somministrato un questionario, per raccogliere informazioni circa le abitudini relative all’igiene orale, agli stili di vita e alla presenza di manifestazioni orali, quali:

  • -sanguinamento gengivale,
  • -gengivite,
  • -malattia parodontale,
  • -mobilità dentale,
  • -ridotta secrezione salivare,
  • -alitosi,
  • -apertura limitata della bocca,
  • -retrazione delle labbra,
  • -respirazione orale,
  • -lesioni della mucosa orale,
  • -alterazioni della lingua,
  • -problemi articolari.

Sono stati quindi rilevati specifici indici per la  valutazione dello stato di salute dento-parodontale :

  • PCR  indice di placca.
  • PSR per la valutazione dello status parodontale.
  • DMFT per verificare l’incidenza dei processi cariosi.  
  • BEWE per la valutazione del rischio di erosione dentale.

Test salivare

E’ stato eseguito un prelievo di saliva per la quantificazione del flusso e la determinazione del potere tampone attraverso strisce reattive a viraggio colorimetrico.

Microstomia

Il grado di microstomia è stato rilevato misurando la distanza intercommesurale, interincisale e di massima apertura orale.

Test della funzionalità degli arti superiori ed inferiori S-HAQ.

Il livello delle abilità funzionali (arti superiori e inferiori) è stato rilevato somministrando lo s-HAQ test, composto da 20 domande suddivise nelle diverse categorie di funzionamento (vestirsi, mangiare, camminare, curare l’ igiene, ecc.) misurate su una scala da zero (nessuna difficoltà) a tre (no). 

Capillaroscopia orale

L’indagine capillaroscopica è stata condotta presso la sala visita del reparto di Reumatologia al mattino, sempre con la stessa fonte di luce, con pazienti in posizione seduta. Le aree indagate per ciascun paziente sono state gengiva marginale e mucosa labiale in corrispondenza degli incisivi inferiori. Sono stati analizzati:

  1. Dati non parametrici: visibilità delle anse, orientamento rispetto alla superficie, presenza di microemorragie, caratteristiche delle anse capillari, densità capillare;
  2. Dati parametrici: calibro delle anse e tortuosità.
    • à delle anse,
    •  7 una media visibilità,
    • 12 una densità capillare ridotta,
    • 5 presentano  microemorragie,
    • 14 tortuosità delle anse,
    • 11 ispessimento del tessuto gengivale.

Fig.5

  • Capillaroscopia labiale:
    •  9 presentano minima visibilità delle anse,
    • 9 media visibilità,
    • 4 presentano microemorragie,
    • 16 capillari con un decorso tortuoso,
    •  6 ispessimento tissutale per fibrosi,
    •  5 pazienti presentano ectasie,
    • 4 megacapillari,
    • 5 rarefazione del reticolo.

Fig.6

  •  s-HAQ test, grado di disabilità:
    • il 56% dei pazienti presenta un grado lieve,
    • il 22 % moderato,
    • il 22% grave.

Fig.7

  • Test ansia (SAS):
    •  il 39% dei pazienti presenta un grado di ansia basso,
    •  il 44% un grado medio,
    • il 17% un alto grado

Fig.8

  • Test depressione (SDS):
    • il 28% dei pazienti mostra un grado di depressione basso,
    • il 55% un grado medio,
    • il 17% un grado alto.

Fig.9

  • Test sulla qualità della vita WHOQOL-BREF

Mediamente i 25 pazienti esaminati mostrano sulla scala di valutazione da 0 (bassa qualità della vita) a 100 (alta qualità della vita):

  • salute fisica: 32.3,
  • stato psicologico 33.7,
  • relazioni sociali 42.1
  • condizioni ambientali 32.3

Fig.10: 0: bassa qualità della vita, 100: alta qualità della vita

Si analizzano singolarmente le diverse aree.

Fig.11: 0: bassa qualità della vita, 5: alta qualità della vita

Fig.12: 0: bassa qualità della vita, 5: alta qualità della vita

Fig.13: 0: bassa qualità della vita, 5: alta qualità della vita

Fig.14: 0: bassa qualità della vita, 5: alta qualità della vita

Confronto tra qualità della vita e stato di salute

Fig.15: 0: bassa qualità della vita, 5: alta qualità della vita

Protocollo domiciliare

Sulla base dei dati raccolti sono state impostate e somministrate in un successivo momento lezioni di igiene orale, istruzione e motivazione personalizzata.

Somministrazione protocollo domiciliare :

  • Prevenzione delle lesioni cariose, abrasioni:
    • controlli periodici, sedute di igiene orale professionale,
    • riduzione della frequenza di assunzione alimenti cariogeni/acidi, meticolosa  igiene orale
    • spazzolino manuale con filamenti  medio/morbidi (impugnatura ergonomica o con pallina), spazzolino elettrico.
  • Trattamento della xerostomia/iposalivazione:
    • sostituti/stimolanti salivari topici e sistemici, uso di collutori a base di clorexidina % 0.12 privi di alcool, sistemi polienzimatici in forma di gel, collutori e dentifrici
    • assunzione sovente di acqua, uso di chewingum senza zuccheri aggiunti con enzimi, xilitolo, utilizzo di vaselina o burro cacao per idratare le labbra.
  • Microstomia: stretching orale.

Discussioni

Lo studio osservazionale ha permesso di verificare che le condizioni di igiene orale nei pazienti sclerodermici, a supporto dello studio effettuato da Tolle S.L. nella School of Dental Hygiene USA 2008 (14), risultano compromesse. La maggior parte dei pazienti presenta un indice placca  superiore al 50%. spesso associato a  gengivite, parodontite, sanguinamento e mobilità dentale.

Alla luce dei dati rilevati, queste condizioni sono dipese dalla ridotta autodetersione fisiologica, conseguenza della xerostomia, della ipomobilità della lingua, delle guance e delle labbra e da una ridotta igiene personale dovuta alle sclerodattilia ed alla microstomia.

A sostegno dello studio effettuato da Scardina e co. nel 2004, nel Dip. di Odontostomatologia dell’Università di Palermo (35), sono state riscontrate correlazioni tra alterazioni del cavo orale e compromissione vascolare parodontale. Il microcircolo si rivela compromesso per la presenza di ectasie, rarefazione del reticolo, tortuosità, microemorragie e megacapillari. Attraverso la sonda capillaroscopica è stato individuato in alcuni pazienti, anche uno stato di ispessimento che coinvolge la mucosa orale, derivante da iperproduzione di collagene. L’esame capillaroscopico è risultato un metodo molto stimolante evidenziare come le alterazioni microvascolari influiscano sulla malattia parodontale nei pazienti affetti da Sclerosi Sistemica.

Il grado di inabilità dell’esercizio delle attività funzionali che coinvolgono gli arti superiori ed inferiori varia a seconda della gravità della patologia, ma in genere sono stati riscontrati valori più alti nelle domande riguardanti gli arti superiori. Tale dato deriva dalla frequente compromissione delle dita delle mani dovuta al fenomeno di Raynaud, spesso associato ad ulcere dolenti, edema, impaccio funzionale e riduzione della flessibilità della cute delle estremità con relative e deducibili ripercussioni sulla possibilità di utilizzare correttamente i presidi per l’igiene orale. 

Come dimostra la ricerca effettuata da Mura G. e co 2012 presso l’Università di Cagliari (46), lo stato psicologico dei pazienti risulta alterato. Molto spesso essi perdono le speranze riguardo al futuro, alcuni rifiutano di accettare la patologia ed il grado di ansia e depressione è in genere medio. Chiudendosi in se stessi risulta difficile sia per pazienti che per i familiari migliorare il coping, ovvero ’“accettazione della malattia” e “richiesta di aiuto”.

A conferma dello studio  effettuato da Hyphantis T.N. et all 2007, le costanti modifiche dell’aspetto e la progressiva invalidità hanno un’importante influenza sulla qualità della vita, riducendola considerevolmente (44).

Conclusioni

Le costanti modificazioni, l’imprevedibile evoluzione della malattia, la progressiva disabilità e le difficoltà fisiche nel mantenere un’ igiene orale adeguata rendono estremamente importante il ruolo dell’igienista dentale nell’ambito della prevenzione.

Sulla base dei dati emersi, risulta evidente quanto sia fondamentale la collaborazione dell’igienista dentale con il reumatologo nell’ambito preventivo-terapeutico. Il ruolo dell’igienista in questo caso varia dall’attività clinica che lo vede attuare metodiche preventive primarie e secondarie, all’attività di educazione sanitaria (istruzione sulle tecniche di spazzolamento più idonee, indicazioni sulle norme di un’alimentazione razionale ai fini della tutela della salute dentale) e coinvolgimento nei piani di educazione specifici per questa tipologia di pazienti.

L’introduzione di un programma di profilassi delle patologie dento-parodontali al fine di evitare un peggioramento della qualità della vita che nei pazienti affetti da SSc risulta notevolmente compromessa, si sposa perfettamente con l’obiettivo di migliorare anche la salute sistemica, nonché l’estetica e l’autostima.

Diffondere la cultura preventiva in relazione alla Sclerosi Sistemica, sconosciuta ancora a tanti ma in realtà sempre più diffusa, sia nella popolazione che tra gli operatori, è uno dei principali obiettivi per il futuro. L’interdisciplinarietà e la sinergica collaborazione tra le diverse figure professionali rappresenta un elemento di sicuro successo per garantire un’adeguata  qualità di vita anche in presenza di gravi  patologie.

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