“la traccia: percorsi di aiuto domiciliare ad anziani e disabili ad alto rischio di emarginazione”: modello di riferimento e strumenti del progetto


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Fascicolo Marina

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Pubblication Date: 2019-10
Printed on: Volume 1, Special Issue - I Congresso FNO TSRM PSTRP

INTRODUZIONE

Il progetto è stato realizzato nel territorio dei Comuni dell’Alessandrino. I destinatari sono soggetti fragili che vivono soli e in condizioni abitative degradate, individuati per valutarne bisogni e sviluppare una rete sociale che migliori le condizioni di vita.

Modello di riferimento

Il modello di riferimento è Precede-Proceed che prevede una serie di fasi strutturate iniziando dalla diagnosi sociale che definisce la qualità della vita attesa e i problemi della popolazione di riferimento. Prosegue con la diagnosi epidemiologica che utilizzando gli studi epidemiologici individuano i principali problemi di salute, definendo priorità e selezionando i problemi aggredibili. Con la diagnosi comportamentale e ambientale si identificano i comportamenti e i fattori ambientali esterni all’individuo, che influenzano o modificano condizioni di salute. I fattori identificati, con la diagnosi educativa e organizzativa vengono classificati in tre gruppi definiti: predisponenti (conoscenze, valori e credenze), rinforzanti (risposte che i soggetti ricevono in seguito all’adozione di un nuovo comportamento che li incoraggia al mantenimento del nuovo comportamento) e abilitanti (risorse o barriere che possono agevolare o ostacolare la motivazione al cambiamento). La diagnosi amministrativa e politica corrisponde all’impegno delle istituzioni di garantire l’implementazione delle azioni. In questo modello il processo di valutazione ha inizio con la definizione degli obiettivi identificati nelle singole fasi di diagnosi.

MATERIALI E METODI

Il flusso organizzativo ha permesso la definizione dei tempi e della presa in carico evitando sovrapposizioni o vuoti d’intervento.

La segnalazione ricevuta consentirà una prima valutazione e definirà la priorità d’intervento; verrà condivisa con il gruppo di lavoro per l’assegnazione del caso e la presa in carico ai servizi. Al fine di standardizzare le informazioni è stata condivisa una scheda trasferibile in un database appositamente creato.

La scheda di segnalazione è composta da più sezioni e indaga le informazioni sulla persona segnalata e sulla sua rete familiare; le patologie note in particolare quelle psichiatriche e di dipendenza; i potenziali rischi per il singolo e la collettività (la salubrità dell’ambiente, della presenza di animali d’affezione); l’origine della segnalazione, il grado di conoscenza e la capacità di accesso e di uso del sistema dei servizi. La compilazione della scheda ė prevista dopo il primo sopralluogo.

Somministrando il questionario Whoqol-breve è stata posta attenzione alla qualità della vita come “percezione da parte degli individui della posizione che occupano nella propria vita, all’interno della cultura e del sistema di valori in cui vivono, e in relazione ai propri obiettivi, aspettative, parametri di riferimento e interesse” (OMS).

Altro strumento utilizzato è la Mappa di Todd che, inserita nella prima sezione della scheda di segnalazione, raccoglie informazioni sulla persona segnalata e sulla sua rete familiare. Al termine del progetto è stato realizzato un convegno dove sono stati presentati i risultati ottenuti e il confronto con l’esperienza del Comune e dell’ATS di Milano, i due modelli di gestione hanno mostrato la loro complementarietà e la necessità di una contaminazione reciproca.

RISULTATI E CONCLUSIONI

L’anno di realizzazione del progetto è stato dedicato alla definizione degli atti amministrativi, del gruppo di lavoro e dalla costruzione degli strumenti. Gli strumenti creati hanno permesso di redigere un report di attività comprensivo dei risultati e dei punti critici emersi. Un risultato non atteso è stato di identificare, nei casi segnalati, un’alta percentuale di soggetti accumulatori seriali che hanno richiesto la non facile presa in carico da parte dei servizi. Questo esito ha spostato l’obiettivo del progetto, per la sostenibilità del progetto occorre analizzare i risultati ottenuti e ridefinire obiettivi cercando di ricondurre l’attenzione sull’aspetto preventivo per l’identificazione precoce di soggetti vulnerabili attraverso l’inserimento del progetto nei Piani di Cronicità dell’ASL AL che conferirà carattere di “sistema” alla presa in carico delle situazioni fragili.